一、质控办工作制度
　　1、例会制度：每月召开一次质控工作会议，收集科主任和质控组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾；研讨、交流各专业质控小组的工作情况、经验及存在的问题，分析医疗质量隐患，研究改进质控措施,提出质量改进建议;明确下一步质控目标和实施计划;进行医疗质控形势和质控方法的培训。
　　2、抽查和考核制度：针对医疗和护理质量关键环节、重点部门和重要岗位及各专业质控小组的工作进行不定期抽查；组织质控成员和医疗质量管理委员会专家，每月进行1－2次环节和终末质量全面检查，按照质控评价指标进行量化考核。
　　3、分析评价制度：定期收集、汇总临床与医技、医疗与护理之间互控和各片质控组反馈的医疗、护理质控信息以及抽查和考核结果，并进行分析、评价，找出存在的医疗质量隐患，针对全院存在的带有普遍性问题，提出质控对策和进一步改进建议，形成书面报告。
　　4、报告和反馈制度：每月上旬将上一月的医疗质量分析评价报告、质控量化考核结果、缺陷改进建议及奖罚意见上报主管院长，并经医疗质量管理委员会审议后，在院周会、科主任例会或以《质控简报》形式向各科室反馈。其质控结果纳入科室年终综合目标考核之中，并与奖金挂钩。
二、质控办主任职责
　　1、在主管院长领导下，具体组织实施全院医疗、医技、护理质量监控和考核工作。积极参与制订和补充院内医疗质量规范、医疗护理规章制度。
　　2、主动学习国家、省市有关质量管理和质量控制的法律、法规、医政管理规范和质量管理标准，掌握和了解医疗质量控制新技术、新方法，并运用于实际工作中。
　　3、组织制订和不断完善医疗质量评价指标和考核细则、医疗质量控制实施方案，分析院内医疗质量现状，拟定质控规划及年度实施计划。
　　4、指导和审核各科室质控小组拟定年度质控目标与计划、质控信息报表及质控活动记录。
　　5、定期汇总分析全院医疗、医技、护理质量控制信息，并进行科学评价，提出整改建议和奖罚处理意见，并报经医疗质量管理委员会审议后，在院周会、科主任例会或以《质控简报》形式向全院通报。
　　6、组织质控组成员参与全院的医疗质量检查、考核及评价工作，并负责对质控组成员进行质控相关知识培训和考核。
　　7、组织召开质控工作例会，开展质控动态和质控方法研讨，不断提高质控工作水平。