沈阳市第五人民医院
 
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服务指南

医保科

   一、医疗保险科工作制度

    1、在院党政班子的领导下,积极宣传并认真执行辽宁省省直医保、沈阳市城镇职工基本医疗保险、沈阳市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、沈阳市工伤保险、沈阳市城镇职工和城镇居民生育保险和商业保险的各项政策、规定和制度。

    2、组织全院医务人员认真贯彻学习辽宁省省直医保、沈阳市城镇职工基本医疗保险、沈阳市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、沈阳市工伤保险、沈阳市城镇职工和城镇居民生育保险和商业保险各项管理规定。组织实施医疗保险管理细则。

    3、定期组织全院医务人员参加医疗保险、新农合等相关政策培训,及时宣传医疗保险、新农合等最新政策规定。

    4、监督、检查全院医务人员对医疗保险、新农合等相关政策政策、规定、制度的执行情况。

    5、对住院患者的人、卡、身份进行审核,严格执行转科、转院、外出检查等工作审批制度。

    6、认真接待有关医疗保险、新农合、工伤保险、商业保险工作方面的来信来访。做到态度和蔼,解释耐心,有问必答。

    7、接受辽宁省社会保险事业管理局、沈阳市人力资源和社会保障局、沈阳市社会医疗保险管理局、沈阳市卫生和计划生育委员会、沈阳市社会养老和工伤保险管理局,商业保险公司等相关部门的工作指导、监督和检查,协调处理医疗保险、新农合、工伤保险、商业保险患者就医中出现的各类政策问题。

    8、接受辽宁省社会保险事业管理局、沈阳市人力资源和社会保障局、沈阳市社会医疗保险管理局、沈阳市卫生和计划生育委员会、沈阳市社会养老和工伤保险管理局,商业保险公司及行业协会等相关部门组织的各类业务培训。

    9、指定专人向医疗保险经办机构定期报送医疗保险执行情况表,做到准确无误。

   二、医疗保险科科长职责

    1、在院长领导下,认真执行和宣传政府有关医疗保险、新农合各项政策和管理规定。

    2、协助院长做好全院各项医疗保险、新农合管理工作。

    3、负责监督检查本科室各岗位分管的工作。

    4、严格掌握医疗保险、新农合各项管理制度的执行情况。

    5、定期组织全院医务人员参加相关医疗保险、新农合业务培训。

    6、随时掌握全院医疗保险运转情况,做好统计分析工作,发现问题及时向院长汇报并提出整改意见,当好院长的参谋。

    7、做好与相关部门协调,信息沟通反馈,及时汇报有关医疗保险工作,接受辽宁省社会保险事业管理局、沈阳市人力资源和社会保障局、沈阳市社会医疗保险管理局、沈阳市卫生和计划生育委员会、沈阳市社会养老和工伤保险管理局,商业保险公司及行业协会的检查、监督、指导,协调处理医疗保险工作中的各类问题,将问题解决在医保科内。

    8、指定专人定期及时向上级部门报送各种有关资料和各类数据。

    9、负责省、市医保患者转院、转科、及外出检查的审核,将转院信息上报省、市医保局审批。

    10、对新入职员工进行医保、新农合等相关政策的培训和考核。

    11、按照沈阳市医保局医保医师管理规定,负责全院医保医师的管理和注册工作。

    12、负责审核医保单病种信息,做到及时准时申报单病种材料与省、市医保部门进行结算。

    13、上级领导安排部署的其它工作。

   三、医疗保险科干事职责

   1、积极主动配合辽宁省社会保险事业管理局、沈阳市人力资源和社会保障局、沈阳市社会医疗保险管理局、沈阳市卫生和计划生育委员会、沈阳市社会养老和工伤保险管理局,商业保险公司及协会等相关部门对我院医保工作的检查、督促和指导。

   2、贯彻、落实、宣传政府有关医疗保险、新农合各项政策、规定和制度。

   3、负责全院基本医疗保险的具体管理工作,全面掌握医疗保险政策、规定的执行情况。

   4、负责监督审核医疗保险、新农合就诊患者的身份,严防冒名顶替的现象发生。

   5、负责检查医疗保险患者入、出院标准及特殊住院的审核。

   6、负责医保患者外出检查审批。

   7、做好耐心细致的医保政策的解释工作,为参保患者提供优质服务。

   8、负责省、市医保住院患者单病种结算的统计及材料的汇总。

   9、负责医保患者急诊、急救医疗费用的审核及报销。

   10、负责生育保险住院确认及节育门诊相关材料的审核工作。

   11、负责工伤保险患者门诊就医及住院治疗的审批、治疗及医疗费用的审核、报销工作。

   12、上级领导安排部署的其它工作。

   四、医保门诊规定病种体检诊室工作人员职责

   1、全面负责辽宁省医保部分规定病种和沈阳市城镇职工基本医疗保险、沈阳市城镇居民医疗保险门诊规定病种的体检工作。

   2、认真做好沈阳市城镇职工基本医疗保险、沈阳市城镇居民医疗保险门诊规定病种的初检以及简易程序的申报工作。

   3、认真贯彻执行医保局下发的关于医保门诊规定病种体检标准要求和规定,严格审核医保门诊规定病种患者提供的病志资料,杜绝上报虚假材料。

   4、负责配合、协调和安排沈阳市医保局规定病种体检专家在我院的体检工作以及医保门诊规定病种体检的各项准备工作。

   5、负责处理参加门诊规定病种体检患者在体检过程中出现的各种问题。

   6、耐心细致的做好宣传和解释基本医疗保险规定病种的办理以及门诊规定病种的政策咨询工作。

   7、专人负责向医疗保险机构定期报送医保门诊规定病种体检相关资料及电子表格信息,做到准确无误。

五、医保科工作职能

    对省市医保、新农合、工伤、生育和商业保险患者门诊和住院就医进行全程监管;负责将国家、省市医保、新农合、工伤、生育和商业保险的各种政策对全院职工和参保人员进行宣传;对患者在院期间的转科、转院、外出检查、急诊急救费用报销等进行审核;负责与省市医保、新农合、工伤、生育和商业保险机构进行月结算和年终结算;参与临床科室绩效考核管理工作;负责对申报特病资格的患者进行初检认定、现场体检、简易程序审核和上报工作;负责工伤患者门诊和住院的就医管理;负责全院医保医师的注册、管理和培训;负责对省市医保、新农合、工伤保险的诊疗项目、卫材和药品进行新增审批和日常维护对照。

急诊急救报销流程

   1.患者或家属携带急诊急救病志原件、急诊急救收据原件、急诊室做的相关检查报告单心电图等原件,社会保障卡(医保卡)、门诊处方笺。

   2.患者急诊急救符合沈阳市人力资源和社会保障局《沈人社发{2014}23号》文件即沈阳市人力资源和社会保障局 沈阳市财政局 关于扩大基本医疗保险参保人员急危重症门(急)诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知。

   3.患者或家属复印急诊急救病志及相关检查报告单。

   4.医保科工作人员网上审核收据凭单。

   5.患者或家属携带收据原件和社会保障卡(医保卡)至门诊收款处5号窗口领取报销费用(现金给付)。

沈阳市医疗保险门诊规定病种申报的流程

一、具备沈阳市城镇职工医疗保险和居民医疗保险的参保人员可以申报门诊规定病种。

二、患有门诊规定病种的参保人员需要准备如下材料:

1、申请人近期住院明确诊断病历资料(必须加盖病案室红色公章)

2、1寸近期彩色照片1张和身份证复印件1张和医保IC卡

三、患者或家属携带以上材料每月在特病申报医院进行初审登记预约,根据预约登记时间向医保局上报并安排具体参加现场特病体检时间。

四、根据体检时间要求当天患者本人必须到达体检现场,由医保局统一安排体检专家进行现场体检审核。

五、根据专家现场体检鉴定结果经过医保局审核合格后,体检次月起在定点医院门诊就诊享受医保门诊规定病种待遇,一年内不得随意更改定点医院。

六、对已办理门诊规定病种的参保人员又同时患有其他门诊规定病种的,应办理增项,程序同初次申办。

办公地点:学术厅楼二楼

部门负责人:张敏

办公电话:024-25421121