沈阳市第五人民医院
 
公司信息
服务指南

医保科

一、医疗保险科工作制度

1、在院党政班子的领导下,积极宣传并认真执行城镇职工基本医疗保险的各项政策、规定和制度。

2、组织各科医务人员认真贯彻落实城镇职工、城镇居民基本医疗保险的各项管理规定,组织实施医疗保险管理细则。

3、定期组织医务人员参加医保知识培训,及时宣传医疗保险的新政策和相关规定。

4、监督、检查各科室医务人员对基本医疗保险政策、规定、制度的执行情况。

5、审核住院患者的人、卡、证、和转院、外出检查及家庭病床是否符合规定。

6、认真接待有关医疗保险工作方面的来信来访。做到态度和蔼,解释耐心,有问必答。

7、接受辽宁省医保局、沈阳市人社局、沈阳市医保局、沈阳市卫生局、商业保险公司、新型农村合作医疗及相关部门的指导、监督和检查,协调处理日常医保患者就医中出现的各种问题。

8、接受和参加辽宁省医保局、沈阳市人社局、沈阳市医保局、沈阳市卫生局、商业保险公司、农村合作医疗等部门组织的医疗保险业务培训。

9、指定专人向医疗保险经办机构定期报送医疗保险执行情况表,做到准确无误。

二、医疗保险科科长职责

1、在院长领导下,认真执行和宣传政府有关医疗保险的各项政策和管理规定。

2、协助主管院长做好全院各项医疗保险管理工作。

3、负责监督检查本科室各岗位分管的工作。

4、严格掌握医疗保险各项管理制度的执行情况。

5、定期组织全院医务人员参加相关医疗保险业务培训。

6、随时掌握全院医疗保险运转情况,做好统计分析工作,发现问题及时向院长汇报并提出整改意见,当好院长的参谋。

7、做好与相关部门协调,信息沟通反馈,及时汇报有关医疗保险工作,接受省、市医保主管部门的检查、监督、指导,协调处理医疗保险中的各种问题,将问题解决在医保科内。

8、指定专人定期及时向医保主管部门报送各种有关资料和各种数据。

9、负责医保患者转院、转科、ICD病种的备案及外出检查的审核,将转院信息上报市社保局审批。

10、每年对新分配的大学生进行医保知识的培训和考核。

11、按照医保医师管理规定,负责医保医师的管理和注册工作。

12、负责审核医保单病种信息,做到及时准确申报单病种材料与省、市医保部门进行结算。

三、医疗保险科干事职责

1、积极主动配合省人社厅、省社保局、市人社局、市医保局、沈阳市卫生局、沈阳市医保局、商业保险及协会、工伤保险等部门对我院医保工作的检查,督促和指导。

2、贯彻、落实、宣传政府有关医疗保险的各项政策、规定和制度。

3、在科主任的领导下,负责全院基本医疗保险的具体管理工作,全面掌握医疗保险政策、规定的执行情况。

4、专科专人负责监督审核基本医疗保险就诊患者的身份证、医保手册及IC卡,严防冒名顶替的现象发生。

5、负责检查患者入、出院标准及特殊住院的审核。

6、负责参保患者个人支付部分费用项目以及外出检查的审批。

7、做好耐心细致的医保政策的解释工作,为参保患者提供优质服务。

8、负责医保住院患者单病种结算的统计及材料的汇总。每月定期与市医保局进行医保门诊、住院患者的结算工作。

9、负责门诊急诊、急救转住院或死亡患者门诊医疗费用的审核及报销。

10、负责生育保险住院确认及节育门诊相关材料的审核工作。

11、负责工伤保险患者门诊就医及住院治疗的审批、治疗及医疗费用的审核、报销工作。

四、医保门诊规定病种体检诊室工作人员职责

1、全面负责辽宁省医保部分规定病种和沈阳市城镇职工及居民医保规定病种的体检工作。

2、认真做好沈阳市城镇职工及居民医保门诊规定病种的初、复检以及简易程序的申报和体检工作。

3、认真贯彻执行医保局下发的关于医保门诊规定病种体检标准要求和规定,严格审核医保门诊规定病种患者提供的病志资料,杜绝上报虚假材料。

4、负责配合、协调和安排医保局规定病种体检专家在我院的体检工作以及医保门诊规定病种体检的各项准备工作。。

5、负责处理参加门诊规定病种体检患者在体检过程中出现的各种问题。

6、耐心细致的做好宣传和解释基本医疗保险规定病种的办理以及门诊规定病种的政策咨询工作。

7、负责发放沈阳市城镇职工及居民医保门诊规定病种证书。

8、专人负责向医疗保险机构定期报送医保门诊规定病种体检相关资料及电子表格信息,做到准确无误。