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| 传染性非典型肺炎培训基本要点 |
| 最后更新:2007-7-20 浏览: |
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传染性非典型肺炎概述
世界卫生组织(WHO) 将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome ，SARS，），是由新型冠状病毒（coronavirous， SARS -CoV）导致的以发热、干咳、胸闷为主要症状，严重者出现快速进展的呼吸系统衰竭，是一种新的急性呼吸道传染病。
极强的传染性与病情的快速进展是此病的主要特点。
《传染病防治法》将其列为乙类传染病，但按照甲类传染病进行隔离治疗和管理。
流行病学特征
（传染源、传播途径、易感人群）
传染源：患者是主要传染源。
传染性随病程进展而逐渐增强，在发病的第2周最具传播力。
通常认为症状明显的患者传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现ARDS（呼吸窘迫综合症）时较强，退热后传染性迅速下降。
尚未发现潜伏期患者以及治愈出院者有传染他人的证据。
某些携带或感染SARS冠状病毒的动物可能为人类最初感染病例的来源。
流行病学特征
（传染源、传播途径、易感人群）
传播途径
近距离呼吸道飞沫传播，本病传播的最主要的传播方式。
气溶胶传播是空气传播的另一种方式。
通过手接触传播的另一重要的传播途径。
目前尚不能排除肠道传播的可能性。
尚无经过血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据；
尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播SARS -CoV 。
流行病学特征
（传染源、传播途径、易感人群）
易感人群：人群普遍易感，但儿童感染率较低。
发病概率的大小取决于接触病毒或暴露的机会多少。
传染性非典型肺炎症状期患者的密切接触者是罹患本病的高危人群。
流行季节：突然发生，对其是否有季节性尚难定论。从本病的主要传播途径分析，似乎冬春季节发病较多。
临床特征
（临床表现、肺部影象学、实验室检查）
临床表现
1、潜伏期：2-10天，不超过2周。
2、临床症状与体征
急性起病，自发病之日起，2～3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状 。
（1）发热及相关症状
常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期，使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。
临床特征
（临床表现、肺部影象学、实验室检查）
（2）呼吸系统症状
可有咳嗽，多为干咳、少痰，少部分患者出现咽痛。常无上呼吸道卡他症状。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。呼吸困难和低氧血症多见于发病6～12天以后。
（3）其他方面症状
部分患者出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。
3. 体征 ： SARS患者的肺部体征常不明显，部分患者可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。
临床特征
（临床表现、肺部影象学、实验室检查）
3、临床经过
早期（1-7天）起病急，以发热为首发症状，少有上呼吸道症状，X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，95%以上的患者在病程7天内出现肺部影象改变。
进展期（8-14天）发热及感染中毒症状继续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X线检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数患者出现ARDS而危及生命。
恢复期体温逐渐下降，症状缓解，肺部病变开始吸收，多数经2周左右恢复。
临床特征
（临床表现、肺部影象学、实验室检查）
肺部影像学检查
是临床综合诊断的主要组成部分，也是指导治疗的重要依据。X线和CT基本影象为磨玻璃密度影象和肺实变影象。
肺炎胸片
病例从左起为首次，5天，7天胸片资料
胸部CT检查有助于发现早期轻微病变或与心影和或大血管影重合的病变。
典型胸片最初出现小面积、单侧片状阴影，经过1～2天发展为双侧和广泛病变，有间质或融合性浸润。肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1-2天后应予复查。
临床特征
（临床表现、肺部影象学、实验室检查）
实验室检查
白细胞检查多为正常或减低，淋巴细胞计数绝对值减少，呈逐步减低趋势。
特异性检测还包括检测病毒核酸、特异性抗原N蛋白、特异性抗体。
采集鼻咽拭子、痰液、下呼吸道标本可进行病毒分离。
病例的分类及诊断标准
医学观察病例：无传染性非典型肺炎临床表现，但近2周内曾与传染性非典型肺炎患者或疑似患者接触者，列为医学隔离观察者。接受医学隔离观察。
疑似病例：缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一步进行流行病学追访，并做病原学检查以求印证。对于有流行病学依据，有临床症状，但尚无肺部X线影象学变化者也作为疑似病例。动态复查X线胸片或胸部CT，一旦肺部病变出现，排除其他疾病的前提下，可以作出临床诊断。
病例的分类及诊断标准
临床诊断病例：有流行病学依据、相应临床表现和肺部X线影象改变，并排除其他疾病诊断者。
确诊病例：在临床诊断病例的基础上，若分泌物SARS-COV特异性抗原N蛋白检测阳性，或血清SARS-COV抗体阳转，或抗体滴度升高≥4倍，可作出确定诊断。
鉴别诊断
１、流行性感冒 由流感病毒引起。病程短，有自限性，卡他症状明显，一般无呼吸窘迫症状等特点可与SARS鉴别。必要时检测流感病毒RNA。
２、 细菌性肺炎 由肺炎链球菌引起。其特点为突然发热，咳脓性痰，痰可带血性或铁锈痰，肺部X线检查多为节段性或大叶性浸润阴影。血象升高、抗生素治疗有效等特点可与SARS鉴别。
鉴别诊断
3. 传统的非典型肺炎：主要由肺炎支原体、肺炎衣原体和肺炎军团菌引起。临床表现和SARS十分相似。支原体肺炎和衣原体肺炎症状一般较轻，多有较严重的干咳，使用大环内酯类和氟喹诺酮类药物疗效较好。军团菌肺炎有一定的传染性，症状可较重，可有呼吸窘迫，常带有血性痰。可用血清学和微生物病原体培养协助诊断。
4 . 临床上要注意排除艾滋病合并的肺部感染、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。
治疗原则
以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。
在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。
一般治疗、病情监测与对症治疗
卧床休息，注意维持水、电解质平衡。
密切观察病情变化。
咳嗽、咳痰者，腹泻患者，有心肝、肾等脏器功能损害这，给予相应治疗处理。
发热超过38.5C°者，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。
定期复查。
出院参考标准
符合下列条件时可考虑出院：
1 、体温正常7d以上。
2 、呼吸系统症状明显改善。
3 、 X线胸片显示有明显吸收。
预 防
完善监测信息报告,强化预警预测,提高应急处置和医疗救治能力,做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”,控制疫情传播,降低病死率,保障人民群众的生命健康安全,维护社会稳定。
掌握消毒、隔离和个人防护知识和措施、院内感染控制。
群体性不明原因疾病
群体性不明原因疾病是指在短时间内，某个相对集中的区域内同时或相继出现多名具有共同临床表现的患者，呈现一定的聚集性，且病例不断增加，范围不断扩大，又暂时不能明确诊断的疾病。
它可能是(新出现的)传染病、申毒，或由其他已(未)知因素引起的用常规手段难以诊断、且无法解释清楚的群体健康危害事件。
群体性不明原因疾病发生初期常因诊断不明，难以采取有针对性的防控措施，处理难度大，又极易引起社会的关注，造成公众恐惧情绪，甚至影响社会稳定和经济发展。
群体性不明原因疾病的特点
社会影响大
处理难度大
现场调查处理工作复杂
此外，现场调查还涉及责任追究、法律诉讼、多部门配合，甚至国内外合作等复杂问题。
群体性不明原因疾病调查与
处理原则
适宜处置原则
病原学与流行病学病因调查并重原则
调查与控制兼顾原则
对群体性事件的快速响应及规范调查
事件信息发布与公众引导原则
群体性事件病因调查与控制措施
之间的关系
病因分析-从患者临床表现入手寻找病因线索
根据起病方式、发热（热度、热程、热型）、病情进展、常规检验结果，判定是感染性疾病，还是非感染性疾病的可能性大。
若考虑感染性疾病可能性大，可根据患者的症状、体征，实验室检测结果，以及试验性治疗反应，判定是细菌性、病毒性，还是其他病原微生物的感染，再判定有无传染性。
病因分析-从患者临床表现入手寻找病因线索
如疑为非感染性疾病，需先判定是否中毒。各类中毒都有相应的靶器官，可根据发病经过、毒性特点确定中毒的可能性。同时应结合进食、职业史等暴露资料，寻找可能引起中毒的毒物。
除了上述原因后，再考虑心因性、过敏性，或其他原因的可能敖在感染或中毒人群中可能会合并存在心因性、过敏性病例。
病因分析-从患者临床表现入手寻找病因线索
致病因子的甄别可按下列顺序分析：首先考虑常见病、多发病，再考虑少见病、罕见病，最后考虑新出现的疾病。
病因分析-从流行病学特征入手，建立病因假设
疾病的流行病学特征即疾病的时间、地区、人群分布。各种疾病都有其各自的流行病学特征，不同类型的疾病呈现的分布特点各异。
疾病的时间分布
疾病的地区分布
疾病的人群分布
根据三间分布，提出病因假设 综合分析疾病的三间分布信息，据此，提出病因假包括致病因子、危险因素及其来源、传播方式(或载体)、高危人群等。
病因分析应具备的特征
合理性
被调查事实所支持（包括流行病学特征、实验室检测结果及临床特点）
能解释大多数病例
现场调查应注意的事项
确定病例定义
病例的搜索及流行病学调查
专项调查
传染来源调查
接触者的追踪与管理
共同暴露的调查(共同暴露因素、共同暴露者的追踪、调查与管理)
控制措施
对无传染性或传染性较弱的群体性不明原因疾病，应急处理的原则为减少发病、减少死亡、避免后遗症。主要应做好以下工作：
救治危重病人，隔离治疗病人和疑似病人。
对密切接触者进行医学观察，寻找共同暴露者。
排查可疑致病源。
疫点、疫区的处理，可能污染物品和环境的消毒。
启动预警机制，进行公众健康教育等。
做好医护人员的合理防护。
控制措施
对传染性强、传播速度快、危害严重的不明生物因子引起的烈性传染病，紧急时应以严格采取如下应急处置措施：
应急机动队进入疫区时，应先喷洒消毒、杀虫剂，开辟工作人员进入的安全通道，对工作人员采取保护性预防措施，迅即对病家和可能污染地区采样、进行现场检测。
重症病人立即就地抢救，待情况好转后再转送隔离医院，其他病人和疑似病人应立即就地隔离治疗或送隔离医院治疗。治疗前必须先采集可疑标本，立即封锁病家，进行彻底的消毒、杀虫、灭鼠。
控制措施
根据初步调查结果，确定隔离范围，提出大、小隔离圈及警戒圈的设置意见，报当地政府应急指挥部批准。
严格实施消毒，谨慎处理人、畜尸体。在确保安全前提下，根据需要采集有关检验标本。
病人家属和病人的密切接触者应在洗澡更衣后，送往隔离场所留验、观察，并采取预防性服药等措施。新设立的隔离场所使用前必须进行消毒、杀虫、灭鼠，配置必要的隔离防护设施。
控制措施
病家周围小隔离圈内可能被污染的物品、场所、环境、动植物等须进行消毒、杀虫、灭鼠等卫生学处理。
对大、小隔离圈内的人群应进行全面的检诊、检疫，并酌情给予化学药物预防或采取其他预防措施。如发现病人和密切接触者，应立即送往隔离医院治疗或隔离场所留验、观察。全面搜索大隔离圈的患病动物和动物尸体，所有动物应一律圈养。
对患家、小隔离圈及现场临时隔离场所的消毒、杀虫、灭鼠效果进行检测评价。
参加现场应急处理的工作人员应按要求进行防护，每天工作结束后淋浴，并接受医学检诊。
鼠疫流行特点及
防制对策
鼠疫概述
鼠疫（plague）是由鼠疫耶尔森氏菌（Yersina pestis）引起的自然疫源性疾病，原发于啮齿动物并能引起人间流行。
传染源：主要是啮齿动物。
传播媒介主要是蚤类，鼠疫为世界性烈性传染病。鼠疫传染性强，传播速度快，病死率高，曾席卷过世界四大洲，造成三次世界大流行，使1.5亿人死亡，给人类造成深重的灾难。
鼠疫疫源地
自然疫源地:有些传染性疾病是人畜(包括野生动物)共有的，可以从动物传播给人造成流行。其特点是病原体主要在动物间保存世代延续，人的感染流行可以看作是动物疾病流行的波及。人的感染和流行对病原体长期在自然界保存来说不是必要的。这种现象称为自然疫源性。具有自然疫源性的疾病称为自然疫源性疾病，而流行自然疫源性疾病的地区称为自然疫源地。
鼠疫实质上是生态系统的产物，具有以下特点：
1．鼠疫自然疫源地有明显地域性。
2．有明显的季节性和明显的年际流行强度的变化。
3．自然疫源地受人类经济活动影响显著。
传染源，即构成病原体自然停留及繁殖场所的客体。病原体在那里进行自然的蓄积和繁殖，而且可借各种途径向周围健康者进行传染。
鼠疫的传染源（鼠疫菌的储存者）是感染中的患者或动物的机体。
啮齿动物传染源
鼠疫传染源主要是感染了鼠疫菌的啮齿动物。
自然界已证实感染鼠疫的啮齿动物有200余种，但作为鼠疫的宿主主要是鼠科和松鼠科。
我国能自然感染鼠疫的啮齿动物有44种。
家栖啮齿类：
主要是褐家鼠、屋顶鼠等。
野栖啮齿类：
主要是旱獭、黄鼠等一些单居啮齿类
其他野生动物传染源
在自然条件下曾发现过猿感染鼠疫；猛兽中有豺狼、狐狸、鼬类可染鼠疫；食虫类中有刺猬和鼩鼱。
我国从解放以来曾先后从赤狐、艾鼬、猞猁和臭鼩鼱，疏毛鼩鼱等动物体内分离出鼠疫菌。
这些动物的鼠疫，只是在地方啮齿动物间鼠疫大流行时才能偶然发生。在自然界里对保存鼠疫来说并无任何实际作用。
家畜传染源
在野外动物鼠疫流行时，某些种类的家畜被波及，又因为人要经常不断地与家畜接触，特别是剥食感染鼠疫的病死家畜，而成为人类鼠疫的传染源。
病人传染源
1、单纯腺鼠疫患者：
单纯腺鼠疫患者只有在其肿大的淋巴结破溃时，其体内的鼠疫病原体才有可能排出体外而充当鼠疫传染源，所以在无淋巴结破溃情况下，单纯腺鼠疫患者不能向周围播散鼠疫菌，一般不会直接造成其周围人群感染鼠疫。
2、败血型患者：
原发性败血型鼠疫患者，由于其感染鼠疫后病程极短，病人很快死亡，所以一般不易成为传染源。
3、肺鼠疫患者：
如果说腺型、皮肤型、败血型鼠疫患者在流行过程作为传染源的作用是极小的，那么肺鼠疫患者则是人类鼠疫流行过程中极其重要的病人传染源。
病人因鼠疫菌感染而引发鼠疫性肺炎时，病人通常有剧烈的咳嗽，常有大量的混血痰液，其中含有大量的鼠疫病原菌，所以腺型（包括皮肤型、败血型）的鼠疫患者如并发续发性的肺鼠疫，则常在其分泌物中排出大量的鼠疫菌，并能通过空气飞沫的方式传染周围的健康人。
健康者通过呼吸被感染而引起的原发性肺鼠疫，也以飞沫的方式传染周围的人群。
鼠疫的传播途径
昆虫媒介传播
传播鼠疫的媒介主要是跳蚤（辽宁省主要媒介是方形黄鼠蚤松江亚型）
蚤类传播鼠疫的方式有四种：
鼠疫菌可随蚤类排泄物排泄于宿主被叮咬的伤口附近而后擦入皮肤之内
细菌在蚤前胃内形成菌栓使前胃闭塞，当它叮咬另一宿主时，细菌遂倒流入宿主的伤口血管内或淋巴腺中
蚤之穿刺器，传带病菌
染疫蚤被动食入而感染
空气传播：
肺鼠疫病人呼吸、谈话、咳嗽、喷嚏时，含有鼠疫菌的飞沫经口鼻喷出，较小的飞沫能到达较远的距离，易感者因直接吸入这种飞沫而受感染
在剥皮过程中吸入有菌的皮毛尘埃而感染
在实验室，对冻干苗株开封，进行气溶胶传染试验等易造成感染
接触传播：
在剥食病死动物过程中，因鼠疫菌直接进入手或上肢的微小创口
取食未充分煮熟的染疫兽肉而感染
人群对鼠疫有普遍的易感性，没有天然的免疫力。不分种族、性别、年龄对鼠疫都是易感的 。
鼠疫与性别、年龄、职业、民族的关系。
这取决于男女在生产、生活中与疫源动物接触的频次。
鼠疫临床表现
鼠疫的临床分型
1、腺鼠疫
2、肺鼠疫
3、败血型鼠疫
4、皮肤型鼠疫
5、肠鼠疫
6、眼鼠疫
7、脑膜炎型鼠疫
8、扁桃体鼠疫
9、轻型鼠疫
潜伏期
一般在1～6天之间，多为2～3天，个别病例可达8、9天。
腺型和皮肤型鼠疫患者的潜伏期较长，约为2～8天，通常3～5天。
原发性肺鼠疫和原发性败血型鼠疫的潜伏期较短，约为1～3天。
当机体抵抗力弱，鼠疫菌毒力强或感染严重者以及未经免疫接种的人，潜伏期可短至数小时 。
一般症状
表现为严重的全身中毒症状。发病急剧，恶寒战粟，体温突然上升至39～41℃，呈稽留热。剧烈头痛，有时出现中枢神经性呕吐、头晕、呼吸促迫，很快陷入极度虚弱状态。
重症病人早期出现神经症状、意识不清、昏睡、狂燥不安、谵语、步行蹒跚等。颜面潮红或苍白，有时甚至发青，有恐怖不安，眼睑结膜及球结膜充血。
腺鼠疫
除具有鼠疫的一般症状以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要症状。一般在发病同时或1～2天内出现淋巴结肿大，很少超过1周。
淋巴结肿可发生在任何被侵部位的所属淋巴结，以鼠蹊、股、腋、颈等淋巴结为多见。
淋巴结肿大速度远非其他疾病所致的淋巴肿可比 。
数个淋巴结互相愈着与皮下组织粘连，失去移动性。淋巴结呈弥漫性肿胀，边缘不清，比较坚硬。因疼痛剧烈，患侧呈被迫姿势。
继发性肺鼠疫
在发病之前，有原发腺鼠疫或败血型鼠疫症状。当继发肺鼠疫时，常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，随之咯出稀薄泡沫样血痰，痰中含有大量的鼠疫菌，可成为引起原发性肺鼠疫的传染源。
原发性肺鼠疫
除具有严重的一般临床症状之外，还有呼吸道感染的特殊症状。潜伏期短，发病急剧，恶寒，高热达40～41℃，脉搏细速，呼吸促迫。病人颜面潮红，眼结膜充血，由于呼吸困难、缺氧，导致口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀，故有“黑死病”之称。病初起干咳，继之咳嗽频数，咯出稀薄泡沫痰，痰中混血或纯血痰。
鼠疫败血型 病人有极明显的全身反应 ,恶寒、高热、剧烈头痛、狂燥、谵妄、神志不清、脉细速不整、心律不齐、心音微弱、血压下降、呼吸促迫，皮下及粘膜出血，有出血点，时有血尿、血便或血性呕吐物，颜面呈恐怖、痛苦、狰狞表情、肝脾肿大，不及时抢救1～3天内死亡，甚者数小时即死。
皮肤型鼠疫
局部出现剧痛的红色丘疹，其后逐渐隆起形成有血性内容的水疱，周围有炎性浸润，呈现一环状隆起，基底坚硬，呈灰黑色，水泡破溃后形成溃疡。
脑膜炎型鼠疫
除腺鼠疫症状外，具有严重的中枢神经系统症状。剧烈头痛、昏睡，颈强直，谵语，妄动，狂燥不安，呕吐频繁，Babinsky症状和kernik症状阳性。
肠鼠疫
除具有鼠疫的一般症状外，特别症状是频繁的呕吐和腹泻。
诊 断
鼠疫的早期发现，尤其是首例病人的发现与确诊，具有极其重大的意义 。
根据流行病学、临床症状、细菌学、血清学四方面情况综合起来加以判定。
以细菌学的检查结果为最终确诊依据 。
诊断原则
1 患者具有流行病学线索。
2 患者具有鼠疫临床症状。
3 必须具有鼠疫细菌学诊断或间接血凝试验（pHA）血清F1抗体诊断阳性结果方可确诊。
诊断标准
流行病学线索
临床症状
患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨骺取材标本，分离到鼠疫菌。
患者2次（间隔10天）采集血清，用IHA法检测F1抗体呈现4倍以上增长。
流行病学线索
患者发病前10 天到过鼠疫动物病流行区
患者发病前10 天接触过鼠疫疫区内的疫源动物
患者发病前10 天接触过鼠疫疫区内的动物制品
患者发病前10 天接触过鼠疫病人
患者发病前10 天进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品
临床症状
突然发病，高热、白细胞剧增，在未用抗菌药物（青霉素无效）情况下，病情在24小时内迅速恶化并具有下列症候群之一者：
⑴急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。
⑵出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀。
⑶咳嗽、胸痛、咯痰带血或咳血。
⑷重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。
⑸血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群。
⑹皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色。
⑺剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浊浑。
疑似病例诊断条件
具备流行病学线索加临床症状中任一项
隐性感染者
有鼠疫流行病学线索，没明显的鼠疫临床表现，没有接种过鼠疫菌苗，有IHA检测其血清出现1：40以上F1抗体滴度者。
肺鼠疫鉴别诊断
医疗救治
鼠疫病人如不及时治疗，容易死亡，尤其是肺鼠疫和鼠疫败血症死亡率几乎100%。若抢救及时，方法得当，大部分患者能够治愈，并且不留后遗症。因此，对鼠疫病人早期诊断及时治疗具有极其重要的意义。
对各型鼠疫的特效治疗一般以链霉素为首选，其次是广谱抗生素，磺胺类药物作为辅助治疗或预防性投药。
腺鼠疫的治疗：成人第1日用量为2~3克肌注，首次注射1g，以后每4~6小时注射0.5g，直到体温下降。一般退热后继续给药3天，每日1~2g，分2~4次注射。腺肿局部对症治疗。
肺鼠疫和鼠疫败血症的治疗：一般要求成人第1日用量5~7g，首次用2g，以后每4~6小时注射1g，直到体温下降。在体温接近正常，全身症状显著好转后，应持续用药3~5天，每天用量2g。应特别注意：在治疗本型鼠疫患者时，由于大量注射链霉素而容易导致中毒性休克，需与中毒性休克处理相结合，制定最佳治疗方案。
医疗救治
其他型鼠疫的治疗可参考腺鼠疫治疗方法。
皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。
眼鼠疫可用金霉素、四环素、氯霉素眼药水点眼，1日数次，点后用生理盐水冲洗。
有脑膜炎症状的危重病人，可向脑脊髓腔内注射链霉素，1次用0.1~0.2g。但必须注意用药不能过久，症状减轻后立即停止。鞘内注射一定要慎重，用药时严密注视肾功能衰退的出现，防止后遗症。
预防性投药：磺胺嘧啶，成人首次2g，其后4`6小时服1g，一般连服5日。
人间鼠疫疫区处理
个人防护
鼠疫隔离服穿衣顺序：
穿：防护服—白帽子—小口罩（两鼻翼与小口罩间用适量脱脂棉填充—防毒（蚤）帽—防蚤内隔离衣—防蚤袜—防护靴—乳胶手套—细线手套—偏衫—大口罩（24层纱布口罩）—眼镜—防蚤手套
脱：用5%来苏儿或0.2%过氧乙酸喷洒偏衫和防护靴，穿防护靴站在盛有0.2%过氧乙酸溶液中浸泡3-5分钟后，脱防蚤手套—偏衫—防护靴—防蚤袜—细线手套—眼镜—大口罩—防蚤内隔离衣—乳胶手套—防毒（蚤）帽—小口罩—白帽子—将隔离服装入污物袋，用5%来苏儿揉搓手1-3分钟。
注：在肺鼠疫疫区处理时要佩带全面具；处理鼠间疫情时必须穿偏衫
个人防护
脱掉的防护用品处理：
防护用品用溴氢菊酯喷洒后装入黑塑料袋。
流调表、书、笔等装入黄色塑料袋。
防护靴装入兰色塑料袋。
以上每种袋需要装两层，分别扎紧，再装入密闭的整理箱中。
接到疫情报告后赶赴疫区的时间及初期工作要求
省、市（地、州)、县(市、旗)专业机构接到疫情报告后，必须在2小时内出发，乘快速交通工具迅速赶赴疫区，检诊现患病人。
乡(镇)村卫生人员接到人间鼠疫疫情报告后，必须在1小时内出发，迅速赶赴现场，将患家和病人初步隔离(必要时请求民警配合)，同时立即上报政府主管部门或鼠疫防治专业机构。
到达疫区后立即对患者取材，并尽快抢救治疗病人。有鼠疫流行病指征和较典型的鼠疫临床症状，不能排除鼠疫时，可确定为疑似鼠疫病人。疑似鼠疫病人所在地，应视为鼠疫疫区，并完善初步隔离措施。
组建疫区处理临时指挥部
成员
疫区政府领导、有关部门，必要时有武警和部队等领导同志参加
任务
实施疫区处理工作中各项防治措施的组织、领导和协调工作，并维护封锁地区的生产、生活秩序和治安，及时向上级政府部门及卫生主管部门汇报疫情进展和处理情况。
疫区隔离
鼠疫病人和疑似病人，必须隔离治疗
肺鼠疫接触者必须隔离观察
其它型鼠疫的接触者应根据与病人接触的程度，确定直接接触者，并对其进行健康隔离或跟踪观察
如鼠疫病人或直接接触者已去外地，应通报追索，就地隔离留验
隔离圈的大小，应以鼠疫患者及密切接触者对周围人群可能造成威胁的范围而定
一般以鼠疫患者住处为中心，将其周围可能被污染的邻舍(帐篷)划为小隔离圈(一般一个或相邻的几个庭院)。小隔离圈内设隔离病房。
以发生病人的住宅为中心，将所在村屯或街道的一部或全部划为大隔离圈。牧区则以病人的住宅(相邻帐篷)及其附近常有人来往的住地(一般1-2km)划为大隔离圈。
流行病学调查
切断传播途径
疫区封锁
疫区消毒、杀虫、灭鼠
检诊、交通检疫或交通封锁
加强人群预防
尸体处理
接触者判定标准
1、飞机：与鼠疫病人或疑似病人同舱内所有人员。
2、铁路旅客列车：与鼠疫病人或疑似病人同车厢及相邻车厢的全部乘客和乘务人员。
3、汽车：与鼠疫病人或疑似病人同乘一辆汽车的所有人员。
4、轮船：与鼠疫病人或疑似病人同一舱室内的全部人员和为该舱室提供服务的乘务人员。
接触者判定标准
5、日常生活、学习、工作中，曾与鼠疫病人或疑似病人自其出现症状前3天起，有过较长时间近距离接触的下列人员：
(1)与病人或疑似病人共同居住的人员；
(2)与病人或疑似病人在一个教室内上课的教师和学生；
(3)与病人或疑似病人在同一工作场所(如办公室、车间、班组等)的人员：
(4)与病人或疑似病人共餐的人员；
(5)护送鼠疫病人或疑似病人去医疗机构就诊或者探视过病人或疑似病人的亲属、朋友、同事或一般汽车司机：
(6)未采取有效保护措施，接触过病人或疑似病人的医护人员；
(7)其他已知与病人或疑似病人有直接接触的人员。
如与病人或疑似病人接触期间，病人有高热、胸痛、咳嗽、咯血等剧烈症状，不论时间长短，均应作为直接接触者。
接触者的处理原则
l、肺鼠疫的接触者的处理原则
(1)隔离观察期限为9天(自最后接触之日算起)。肺鼠疫的直接接触者每天给予预防性投药(磺胺类药物)。
(2)交通工具中的接触者，离开交通工具后，应安排在统一地点隔离观察。
(3)日常生活、学习、工作中曾接触肺鼠疫病人或疑似病人的直接接触者，如接触时间是在病人或疑似病人出现症状后，应尽量安排集中隔离观察。如接触时间是在病人或疑似病人发生症状前，可在家隔离观察，并作预防性治疗。
(4)在家隔离者不得外出并要注意家人的防护。
接触者的处理原则
2、其他型鼠疫接触者的处理原则
一般接触者可给予口服抗生素或磺胺药预防性治疗。
日常生活、学习、工作中曾接触鼠疫病人或疑似病人的一般接触者应在接触后的9天内尽量减少与他人的接触，每天早晚各测量1次体温。
所有的接触者，在观察期间内，一旦出现发热、腺肿、咳嗽等症状，按鼠疫或疑似鼠疫病例隔离治疗。
(一)设定情况
病人在沈阳发病，因急性发热到医院就诊，诊断为疑似鼠疫。
(二)疫情处理
1、医疗机构立即向辖区疾病控制中心报告
2、病人就地隔离，等待专用负压救护车转送至地坛医院。
3、接触者的隔离与跟踪观察。
(1)将医院划为隔离观察区域。
(2)密切接触者，包括发热门诊的医务人员及就诊人员应就地隔离，隔离期间每日测量被隔离人员的体温，每日3次。被对隔离人员进行口服磺胺类药物的预防投药。
(3)医院内其它工作人员及住院病人就地隔离，由医院对其进行医学观察。
(4)同一诊区的门诊病人由医院对其进行详细登记，包括姓名、详细住址、单位、电话等。登记后方可离去，并由辖区内的疾病控制机构对其进行跟踪医学观察。
4、关闭中央空调系统。
。
总结报告
主要内容包括：疫区自然地理概况；发生疫情的原因，传染源、传播途径和流行因素；疫情发生、发展和消灭过程；患者名册；治疗过程；染疫动物、蚤种类、分布，染疫动物密度，蚤指数等；对现况评价及今后措施。
人感染高致病性禽流感培训基本要点
概 述
人感染高致病性禽流感（以下简称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。
早在1981年，美国即有禽流感病毒H7N7感染人类引起结膜炎的报道。1997年，我国香港特别行政区发生H5N1型人禽流感 ,导致6人死亡。
近年H5N1型人禽流感病毒在全球性蔓延,不断引起人类发病, 人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率,并推可能出现的病毒变异等，因此世界范围内引起了广泛关注。
世界卫生组织（WHO）认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。
人禽流感为何倍受重视？
上世纪全球的三次流感大流行
1918年的“西班牙流感”
全球死亡人数约4000-5000万人
1957年的“亚洲流感”
全球死亡人数约200万
1968年的“香港流感”
全球死亡人数约100万
三次大流行的流感病毒基因
均与禽流感病毒有关
H5N1型禽流感病毒
1997年在香港于家禽中暴发，同时首次传染给人类，18人患病，6人死亡
2003年中期以来，造成禽类历史上最大和最严重的暴发
2003年12月以来，自东南亚开始，全球出现200多例人类病例
2005年11月以来，我国内地出现19例患者
流感大流行的三个先决条件
出现新的病毒亚型，人群对其没有免疫力
新的病毒能在人体内复制并引起严重的疾病
新的病毒可以在人与人之间传播
H5N1在人间暴发流行目前缺乏的唯一条件
新一次流感大流行的威胁
时间
近几年可能性大
范围
区域性甚至全球性
病毒
H5N1型病毒变异株可能性最大
中国内地人H5N1型禽流感
病例特点
增长速率较快
病死率高
＞60%
主要集中于南方
禽间疫情与人间疫情在地域分布上不匹配
传染源主要为散养家禽
中国禽流感流行的背景情况与特点
142亿家禽
60%散养
鸡鸭共养，禽畜共养
人禽畜共居
候鸟迁徙路径
流行病学特征
传染源
主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。特别是鸡的流感传染给人的，所以，一般是鸡的流感在前，人禽流感在后，这是诊断人禽流感的重要流行病学特点和依据。
野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。
流行病学特征
传播途径
经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。
目前尚无人与人之间传播的确切证据。
但出现了一些聚集性发生的病例。
流行病学特征
人群易感性
一般认为，人类对禽流感病毒并不易感，尽管任何年龄均可被感染，但在已发现的H5N1感染病例中，12岁以下儿童所占比例较高，病情较重。
从事家禽养殖业者，与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触的人员、接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员、为高危人群。
流行病学特征
流行季节
多发生于冬春季，通伴随着禽尤其家禽中禽流感暴发，呈零星分布。
流行强度
禽流感是的常见病多发病，常可大面积跨区域流行。一般情况较难传染给人，但近几年禽流感特别是H5N1亚型禽流感传染给人的情况屡有发生，感染的人数有增加的趋势，值得关注。
人群的发病与人类和动物密切接触程度流行的病毒亚型及其变异情况相关。
临床特征
临床表现
1、潜伏期 根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1～7天，通常为2-4天。
2、临床症状 不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。
感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；
感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；
临床特征
重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。
重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。
体 征：重症患者可有肺部实变体征等。
病初临床症状
临床特征
胸部影像学检查
H5N1亚型病毒感染者可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
（1）肺内影像动态变化快，
（2）迅速进展为弥漫病变，
（3）较快出现ARDS。
胸部影像特点—国内病例
相隔3小时的胸片变化
广州市第一例人禽流感肺炎
第3、4天肺部病变明显进展
临床特征
实验室检查
1. 外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
2. 病毒抗原及基因检测：取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（M1）、禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。
临床特征
实验室检查
3. 病毒分离： 从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）分离禽流感病毒。
4. 血清学检查：发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
人禽流感病例标本的采集
鼻拭子
鼻咽拭子
鼻咽吸取物
鼻洗液
咽洗液
气管吸取物
气管肺灌洗液
人禽流感病例标本的采集
尽量采集深部呼吸道标本
肺穿刺液
深部吸取液
血清标本的采集
采集急性期和恢复期血清；
急性期血清应该在病人发病后立即采集，一般不要超过7天，如果没有采集到7天内血清，在能够采集的时候立即采集；
恢复期血清在病人发病后2-3周采集，如果病人死亡，在死亡前应采集一份血清；
病人恢复后应定期采集血清；
采集血清时不能少于5ml；
最好采集全血和血清标本。
诊断与鉴别诊断
诊断
根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。
1、流行病学接触史
（1）发病前1周内曾到过疫点。
（2）有病死禽接触史。
（3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。
（4）与禽流感患者有密切接触。
（5）实验室从事有关禽流感病毒研究。
诊断与鉴别诊断
病例分类
（1）医学观察病例： 有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。 对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察。
（2）疑似病例： 有流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。
（3）临床诊断病例： 被诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者。
诊断与鉴别诊断
（4）确诊病例
有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。
诊断与鉴别诊断
在流行病学史不详的情况下，根据临床表现辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，可以诊断为确诊病例。
诊断与鉴别诊断
流感
普通感冒
细菌性肺炎
传染性非典型肺炎
巨细胞病毒性肺炎
肺炎衣原体肺炎
肺炎支原体肺炎
军团杆菌肺炎
肺炎型流行性出血热
鉴别诊断依据主要依靠病原学检查
治 疗
对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。
对症治疗：可应用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。
儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。
治 疗
抗病毒治疗：应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。
1、神经氨酸酶抑制剂
奥司他韦（Oseltamivir ，达菲）为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1 和H9N2有抑制作用，一般成人剂量每日150mg，分两次服用。1-12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量，每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg，16-23kg每次给药45mg,24kg-40kg每次给药60mg，或40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人。
治 疗
2、离子通道M2阻滞剂
金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺
（Rimantadine）可抑制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性，应用中应根据具体情况选择。金刚烷胺和金刚乙胺成人剂量每日100～200mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻。
治 疗
中医治疗
加强支持治疗和预防并发症： 注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
重症患者的治疗： 重症患者应当送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分压>60mmHg。如经常规氧疗患者低氧血症不能纠正，应及时进行机械通气治疗，治疗应按照急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗原则，可采取低潮气量（6ml/kg）并加用适当呼气末正压（PEEP）的保护性肺通气策略。同时加强呼吸道管理，防止机械通气的相关合并症。出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施。机械通气过程中应注意室内通风、空气流向和医护人员防护，防止交叉感染。
人禽流感的治疗-呼吸支持治疗
是成功救治的关键性治疗之一
氧气治疗
NIPPV
IPPV
非常规通气
—— 确保患者不出现致命性低氧
人禽流感的治疗-糖皮质激素
冲击治疗在ARDS、Sepsis中疗效不好
在SARS的治疗中积累了一些经验
在人禽流感病例中较广泛的应用
但是，需要前瞻性对照研究的评价
人禽流感的治疗-抗生素应用策略
回顾已有病例，存在抗生素过度应用的倾向
病程的阶段性与抗生素应用
人禽流感病例特点具有同一性
年轻患者
既往身体健康
病程早期为单纯病毒感染
呼吸衰竭进展快，是主要致死原因
病死率高的相关因素
亚临床和轻型病例缺乏系统的监测
国内病例集中于农村，就诊、治疗延迟
呼吸专科及危重症医疗力量不足
抗病毒药物的使用：少而晚
病情进展迅速，短期内出现呼衰，合并多脏衰
抗生素应用不规范导致混合细菌和真菌感染
肺内特殊的病理改变，氧疗措施难以奏效
出院标准
1、13岁（含13岁）以上人员，原则上同时具备下列条件，并持续7天以上：
（1）体温正常。
（2）临床症状消失。
（3）胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。
2、12岁（含12岁）以下儿童，应同时具备上述条件，并持续7天以上。如自发病至出院不足21天的，应住院满21天后方可出院。
预 防
防治人感染高致病性禽流感关键要做到"早发现、早报告、早隔离、早治疗" 。疫情报告、掌握消毒、隔离和个人防护知识和措施、院内感染控制 。
四早
早发现：当自己或周围人出现发热、咳嗽、呼吸急促、全身疼痛等症状时，应立即去医院就医。
早报告：医疗机构发现不明原因肺炎病例或怀疑人感染高致病性禽流感病例，应及时报告当地疾病预防控制中心。
早隔离：对人感染高致病性禽流感病例和疑似病例要及时隔离，对密切接触者进行医学观察，以防止疫情扩散。密切接触者医学观察的期限为最后一次暴露后7天。
早治疗：确诊为人感染高致病性禽流感的患者，应积极开展救治，特别是对同时患有其他慢性疾病的人更要及早治疗。
医护人员的防护
目前尚未确认“人传人”
须严格遵照卫生部防护标准工作
注意实验室的生物安全
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