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| 非职业性一氧化碳中毒预防控制措施 |
| 最后更新:2007-7-20 浏览: |
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非职业性一氧化碳中毒事件
应急预案
总则
目的
为有效预防和及时控制非职业性一氧化碳中毒事件，指导和规范非职业性一氧化碳中毒事件的应急处理工作，最大程度地减少中毒事件的发生和造成的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护社会稳定，制定本预案。
编制依据
《突发公共卫生事件应急条例》；
《国家突发公共事件总体应急预案》；
《国家突发公共卫生事件应急预案》；
《国家突发公共事件医疗卫生救援预案》；
《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等有关法律法规和规章。
事件分级
根据非职业性一氧化碳中毒事件的危害程度和涉及范围，将非职业性一氧化碳中毒事件划分为4级。发生非职业性一氧化碳中毒，达不到Ⅳ级标准的，原则上不列入突发公共事件范畴。
Ⅰ级：有下列情形之一的为Ⅰ级：
（1）在24小时内，1个县级行政区划单位范围内出现一氧化碳中毒人数100人（含100人）以上，并出现死亡病例；或死亡15人（含15人）以上。
（2）在24小时内，1个地区级行政区划单位发生以下情况：
a. 在其范围内出现一氧化碳中毒人数300人（含300人）以上，并出现死亡病例；或死亡25人（含25人）以上。
b. 在其所辖的8个及以上（或全部）的县级行政区划单位范围内发生Ⅳ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
（3）在24小时内，1个省级行政区划单位发生以下情况：
a. 在其范围内出现一氧化碳中毒人数500人（含500人）以上，并出现死亡病例；或死亡35人（含35人）以上。
b. 在其所辖的16个及以上的县级行政区划单位范围内发生Ⅳ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
c. 在其所辖的4个及以上（或全部）的地区级行政区划单位范围内发生Ⅲ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
（4）在24小时内，全国发生以下情况：
a. 一氧化碳中毒人数1000人（含1000人）以上，并出现死亡病例；或死亡50人（含50人）以上。
b. 30个及以上的县级行政区划单位范围内发生Ⅳ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
c. 8个及以上的地区级行政区划单位范围内发生Ⅲ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
d. 2个及以上省级行政区划单位范围内发生Ⅱ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
（5）国务院卫生行政部门认定的其他情形。
Ⅱ级：有下列情形之一的为Ⅱ级：
（1）在24小时内，1个县级行政区划单位范围内出现一氧化碳中毒人数60-99人，并出现死亡病例；或死亡10-14人。
（2）在24小时内，1个地区级行政区划单位发生以下情况：
a. 在其范围内出现一氧化碳中毒人数150-299人，并出现死亡病例；或死亡15-24人。
b. 在其所辖的4个及以上（或全部）的县级行政区划单位范围内发生Ⅳ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
（3）在24小时内，1个省级行政区划单位发生以下情况：
a. 在其范围内出现一氧化碳中毒人数300-499人，并出现死亡病例；或死亡25-34人。
b. 在其所辖的8个及以上的县级行政区划单位范围内发生Ⅳ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
c. 在其所辖的2个及以上的地区级行政区划单位范围内发生Ⅲ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
（4）省级及以上人民政府卫生行政部门认定的其他情形。
Ⅲ级：有下列情形之一的为Ⅲ级：
（1）在24小时内，1个县级行政区划单位范围内出现一氧化碳中毒人数30-59人，并出现死亡病例；或死亡6-9人。
（2）在24小时内，1个地区级行政区划单位发生以下情况：
a. 在其范围内出现一氧化碳中毒人数60-149人，并出现死亡病例；或死亡10-14人。
b. 在其所辖的2个及以上的县级行政区划单位范围内发生Ⅳ级及以上非职业性一氧化碳中毒事件。
（3）地区级及以上人民政府卫生行政部门认定的其他情形。
Ⅳ级：有下列情形之一的为Ⅳ级：
（1）在24小时内，1个县级行政区划单位范围内出现一氧化碳中毒人数10-29人，或死亡3-5人。
（2）县级及以上人民政府卫生行政部门认定的其他情形。
事件分级
工作原则
以人为本 预防为主
统一领导 分级负责
加强协调 信息共享
反应及时 处置有效
适用范围
本预案主要适用于非职业性一氧化碳中毒事件的应急工作。公众在日常生活中发生的，由天然气、液化气、二氧化碳、硫化氢等可以致使人体缺氧窒息的气体所造成的中毒事件，可参照本预案组织开展应急工作。
报告和预警
责任报告单位
1 非职业性一氧化碳中毒患者责任报告单位
县级以上各级人民政府卫生行政部门指定的非职业性一氧化碳中毒事件监测报告机构；各级各类医疗卫生机构。
2 非职业性一氧化碳中毒事件责任报告单位
县级及以上卫生行政部门为责任报告主体；地方各级人民政府负责向上一级人民政府报告。
责任报告人
1 非职业性一氧化碳中毒患者责任报告人
县级以上各级人民政府卫生行政部门指定的非职业性一氧化碳中毒事件监测报告机构人员、各级各类医疗卫生机构的医疗卫生人员、个体开业医生。
2 非职业性一氧化碳中毒事件责任报告人
卫生行政部门人员（可授权县级及以上疾控机构人员报告）。
报告时限和程序
县级以上各级卫生行政部门指定的非职业性一氧化碳中毒事件监测报告机构人员、各级各类医疗卫生机构的医疗卫生人员、个体医生发现非职业性一氧化碳中毒患者，应当在２小时内尽快向所在地区县级疾病预防控制机构报告。
疾病预防控制机构做好信息的核实、汇总和分析工作，当发现非职业性一氧化碳中毒情况已经构成事件可能，应当在２小时内尽快向所在地区县级人民政府卫生行政部门报告。
接到非职业性一氧化碳中毒事件信息报告的卫生行政部门应当在２小时内尽快向本级人民政府报告，同时向上级人民政府卫生行政部门报告，并应立即组织医疗救治，进行现场调查确认，及时采取措施，随时报告事态进展情况。
地方各级人民政府应在接到报告后２小时内尽快向上一级人民政府报告。
对可能造成重大社会影响的非职业性一氧化碳中毒事件，省级以下地方人民政府卫生行政部门可直接上报国务院卫生行政部门；省级人民政府卫生行政部门在接到报告后的1小时内，向国务院卫生行政部门报告；国务院卫生行政部门接到报告后应当立即向国务院报告。
报告内容
非职业性一氧化碳中毒事件报告分为首次报告、进程报告和结案报告，要根据事件严重程度、事态发展和控制情况及时报告事件进程。
首次报告未经调查确认的非职业性一氧化碳中毒事件相关信息，应说明信息来源、危害范围的初步判定和拟采取的措施。
经调查确认的非职业性一氧化碳中毒事件应包括波及范围、危害程度、流行病学分布、事态评估、控制措施等内容。
非职业性一氧化碳中毒事件网络直报
医疗机构和乡（镇）卫生院可直接通过网络直报系统报告非职业性一氧化碳中毒患者，提高信息报告的及时性。县级以上各级疾病预防控制机构接收到报告信息后，应逐级及时审核信息、确保信息的准确性，并汇总统计、分析，按照有关规定报告本级人民政府卫生行政部门。各级卫生行政部门应及时审核事件报告信息的准确性。
预警
当地气象部门会同卫生部门，综合卫生、气象和环境等相关的监测信息，结合当地地理和建筑结构特点，按照非职业性一氧化碳中毒事件发生规律，分析非职业性一氧化碳中毒事件发生的可能性，提出预警建议，并提请当地人民政府发布预警提示。
应急响应
应急响应原则
发生非职业性一氧化碳中毒事件时，事发地的县级、市（地）级、省级人民政府及其有关部门按照分级响应的原则，做出相应级别应急反应。同时，要根据实际情况及事件发展趋势，及时调整应急反应级别，以有效控制事件，减少危害和影响。
非职业性一氧化碳中毒事件应急处理要做好现场应急处置人员的安全防护，并防止可能发生的爆炸事件；现场处理采取边抢救、边调查、边核实、边开展宣传教育的方式，以有效措施控制事态发展。同时注意加强与媒体沟通，按国家规定做好信息发布工作，做到及时、主动、准确和有序。
应急响应启动与终止的提出
Ⅰ级：由卫生部组织有关专家进行分析论证，提出启动或终止Ⅰ级应急响应的建议，报国务院批准后实施。
Ⅱ级：由省级人民政府卫生行政部门组织有关专家进行分析论证，提出启动或终止Ⅱ级应急响应的建议，报省级人民政府批准后实施，并向国务院卫生行政部门报告。
Ⅲ级：由地区级人民政府卫生行政部门组织有关专家进行分析论证，提出启动或终止Ⅲ级应急响应的建议，报地级人民政府批准后实施，并向上一级人民政府卫生行政部门报告。
Ⅳ级：由县（市）级人民政府卫生行政部门组织有关专家进行分析论证，提出启动或终止Ⅳ级应急响应的建议，报县级人民政府批准后实施，并向上一级人民政府卫生行政部门报告
应急响应措施
卫生行政部门：组织专家对中毒事件进行研究和评估，提出启动非职业性一氧化碳中毒事件应急处理级别的建议。组织医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构开展非职业性一氧化碳中毒患者的报告和救治，并在当地政府领导下协助开展有关调查与处理工作。
国务院卫生行政部门根据具体情况，及时向国务院各有关部门通报事件情况。
各级卫生行政部门有针对性地开展一氧化碳中毒防控宣传教育工作，提高公众自救、互救的意识和能力；组织专家对中毒事件的处理情况进行综合评估，包括事件概况、病人救治情况、现场调查处理概况、所采取的措施、效果评价等。
疾病预防控制机构和职业病防治机构：做好非职业性一氧化碳中毒事件的信息收集、报告与分析工作。疾控机构和职业病防治机构人员到达现场后，尽快制订流行病学调查计划和方案，组织开展对突发事件累及人群的发病情况、分布特点进行调查分析，结合气象等部门提供的资料，提出并实施有针对性的预防控制措施。协助卫生行政部门制订技术标准和规范。
卫生监督机构：在卫生行政部门的领导下，开展对医疗机构、疾病预防控制机构非职业性一氧化碳中毒事件应急处理各项措施落实情况的督导、检查。协助卫生行政部门依据《突发公共卫生事件应急条例》和有关法律法规，调查处理非职业性一氧化碳中毒事件应急工作中的违法行为。
应急响应的终止
一氧化碳中毒事件应急响应的终止需要符合以下条件：突发一氧化碳中毒事件危害源得到有效控制；新发中毒患者出现连续3天达不到事件分级标准的；多数患者病情得到基本控制或无恶化的可能。
当地卫生行政部门应根据事件进展情况，组织专家依据终止条件进行分析论证，提出终止应急响应的建议，报请同级人民政府批准后实施，并向上一级卫生行政部门报告。
上级人民政府卫生行政部门要根据下级人民政府卫生行政部门的请求，及时组织专家对非职业性一氧化碳中毒事件应急响应终止的分析论证提供技术指导和支持。
后期绩效评估
非职业性一氧化碳中毒事件结束后，各级卫生行政部门应在本级人民政府的领导下，组织有关人员对事件的处理情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、病人救治情况、现场调查处理概况、所采取措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估报告上报本级人民政府和上一级人民政府卫生行政部门。
非职业性一氧化碳中毒救治及预防控制
非职业性一氧化碳中毒事件
区别于生产场所发生的职业性一氧化碳中毒事件。泛指公众在日常生活中发生的一氧化碳中毒事件，事件原因多以燃煤取暖为主，还包括炭火取暖、煤气热水器使用不当、人工煤气泄漏、汽车尾气等。
引起非职业性一氧化碳中毒的主要原因
煤炉取暖
不当使用燃气热水器
应用瓦斯及木炭烤火、吃火锅等
发生时间全年都有，但以每年冬天的12、1、2月为多发月。除冬天外，雨天或台风天也是多发的时间。日常生活中，煤、木炭、液化石油气在燃烧后均会产生二氧化碳，二氧化碳在通风不良的环境下就会还原成一氧化碳。
汽车尾气
煤气管道泄漏
Co中毒发病机制
空气一氧化碳浓度过高，缺氧（正常情况下，空气中氧含量为21%）。
CO与Hb的亲和力比氧与Hb的亲和力大240 ～300倍。
碳氧血红蛋白（ HbCO ）的离解速度比HbO2离解慢3600倍。
HbCO本身无携氧功能，并阻碍HbO2释放氧,最终导致组织缺氧。
影响中毒的因素
CO的浓度：（国家CO的环境空气中容许浓度为20mg/米3～30mg/米3）,一般引起中毒的浓度为180mg/米3～190mg/米3
当环境空气中一氧化碳浓度为40mg/米3，接触时间长，也可以导致中毒。
是否吸烟：烟雾中含有4～5%的CO，所以说长期大量吸烟的人，口唇发紫，因为体内含有少量碳氧血红蛋白。
活动量大小
是否混有其他有毒气体
是否患有严重疾病
临床表现
轻度中毒
剧烈的头痛、头晕、失眠、心悸、恶心、呕吐、全身乏力、视物模糊、耳聋、耳鸣、轻度意识障碍，心动过速。
脱离中毒现场、呼吸新鲜空气后症状消失。血中碳氧血红蛋白可高于10%。
中毒中毒
除轻度中毒症状外，口唇、指甲、皮肤粘膜出现樱桃红色，多汗，血压先升高后降低，心律失常，烦躁，一时性感觉和运动分离（即尚有思维，但不能行动）。症状继续加重，可出现嗜睡、意识障碍表现为浅至中度昏迷，经抢救后恢复，无明显并发症和后遗症者。血中碳氧血红蛋白可高于30%。
重度中毒
意识障碍程度达深昏迷，或有意识障碍并伴有下列任何一项表现者：①脑水肿；②休克或严重的心肌损害；③肺水肿；④呼吸衰竭；⑤上消化道出血；⑥脑局灶性损害如锥体系或锥体外系损害体征。血中碳氧血红蛋白可高于50%。
猝死
并发症
脑出血
脑梗塞
癫痫
横纹肌溶解筋膜间隙综合征
迟发性脑病
实验室检查
血碳氧血红蛋白（HbCO）测定 血HbCO系CO中毒一项特异性诊断指标。但是有时与CO中毒并不成正比，并且排泄较快，8小时以后就基本恢复正常。
脑电图 多数急性CO中毒患者可出现异常脑电图。
大脑诱发电位可灵敏地反映意识障碍程度。其异常改变常早于临床表现，并可提示愈后。
脑CT与磁共振检查 有较高的定位价值，但灵敏度差。(迟发性脑病脑CT异常的为85.5%)
治疗
改善组织缺氧，保护重要器官
立即将患者移至通风、空气新鲜处，解开领扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时行口对口人工呼吸或气管插管，或行气管切开。冬季应注意保暖。
合理氧疗面罩吸氧，单纯鼻导管吸氧不能保证吸入气体的氧浓度。
高压氧治疗
保护心脑等重要器官：可用细胞色素C30mg静脉滴注（用前做皮肤试验），或将三磷腺苷40mg、辅酶I（辅酶A）100U、普通胰岛素4U加入25%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注。
有脑血管痉挛、震颤性麻痹者，可用阿托品或654-2静脉注射。
预防及治疗脑水肿
降颅压：20%甘露醇250ml快速静滴，5～8小时1次，可交替使用甘油果糖。
利尿：速尿40mg肌注。
肾上腺皮质激素：地塞米松每20～80mg静滴或肌注，连续3～5日。
营养脑细胞 应用能量合剂和大量维生素C等。
清除自由基：Vit-E、Vit-C、谷胱甘肽等；
纠正呼吸障碍 可应用呼吸兴奋剂如洛贝林等。重症缺氧、深昏迷24h以上者可行气管切开，呼吸停止者立即人工呼吸，必要时气管插管，加压给氧，使用人工呼吸器。
纠正低血压 发现休克征象者立即抗休克治疗。
对症处理 惊厥者应用苯巴比妥、地西泮（安定）镇静。震颤性麻痹服苯海索（安坦）2～4mg、3/d。
预防感染 对长期昏迷者给抗生素治疗。
防治后发症 昏迷病人苏醒后，应尽可能观察2周，以防神经系统等后发症 ，如果有后发症，及时给予相应的治疗。
发生中毒的救援原则
1.加强个人防护，进入高浓度一氧化碳的环境工作时，要戴好特制的一氧化碳防毒面具，两人同时工作，以便监护和互助、危险区外要有人监视。因一氧化碳的比重比空气略轻，故浮于上层，救助者进入和撤离现场时，如能匍匐行动会更安全。（如没有防毒面具，应用湿毛巾把鼻子及嘴捂上）
2.进入室内时严禁携带明火，尤其是开放煤气自杀的情况，室内煤气浓度过高（达到12%），按响门铃、打开室内电灯产生的电火花均可引起爆炸。例（铁西区一小区居民，因煤气阀门未关，煤气泄漏，家人进入房内开灯，引起爆炸，一人死亡，二人重伤。）
3.进入室内后，应迅速打开所有通风的门窗，如能发现煤气来源并能迅速排出的则应同时控制，如关闭煤气开关等，但绝不可为此耽误时间，因为救人更重要。
然后迅速将中毒者背出充满一氧化碳的房间，转移到通风保暖处平卧，解开衣领及腰带以利其呼吸及顺畅。同时呼叫救护车，随时准备送往有高压氧仓的医院抢救。
在等待运送车辆的过程中，对于昏迷不醒的患者可将其头部偏向一侧，以防呕吐物误吸入肺内导致窒息。为促其清醒可用针刺或指甲掐其人中穴。若其仍无呼吸则需立即开始口对口人工呼吸。必需注意，对一氧化碳中毒的患者这种人工呼吸的效果远不如医院高压氧仓的治疗。因而对昏迷较深的患者不应立足于就地抢救，而应尽快送往医院，但在送往医院的途中人工呼吸绝不可停止，以保证大脑的供氧，防止因缺氧造成的脑神经不可逆性坏死（大脑缺氧8～10分钟就容易造成脑神经不可逆性的坏死）。
以人为本 预防为主
大力开展防控一氧化碳中毒知识的宣传教育，提高公众对一氧化碳中毒事件的防范意识和自救、互救能力，广泛组织、动员公众参与一氧化碳中毒事件预防控制工作。对可能引发非职业性一氧化碳中毒事件的情况及时进行分析、预警，保障公众的身体健康和生命安全。广大群众如果没有安全防范意识和能力，强调预防就是一句空话。
预防措施
一氧化碳中毒是冬天的无形杀手，如何预防中毒，可以从多方面著手。
注意合理通风，每天开窗换气不少于两次。
对取暖用的煤炉要装好烟囱，炉具应从正规渠道购买，烟囱连接处最好使用胶布封闭，并保持烟囱结构严密和通风良好，防止漏烟、倒烟，并且保持其畅通，定期做清理工作，因为在点火炉一定时间以后，残留的煤烟会形成煤渣，堵塞烟筒。
●烧煤取暖：烟囱在通往屋外的部分低于在屋内的部分，也就是说，火炉应该垫高，这样防止倒烟。
床位尽量离墙有一定距离，不能紧靠，因为睡在离墙近的地方更容易CO中毒。
居民烧火炕一定要等到煤炭完全燃尽之后再入睡，同时要保持炉灶和火炕的通风，睡觉前一定要检查火炉是否封好。
使用煤气，就不能安装天然气或液化气灶具.一定要定期检查灶具胶管是否牢固,并及时更换老化胶管,最好做到每年更换一次。另外煤气总阀门一定要关好。
自动点火的煤气炉具连续未点燃时，应稍等片刻，让已流出的煤气放散后再点火。
使用煤气炉具前应闻一闻煤气味，确定是否漏气；当闻到煤气味时，千万不可以开、关电器、（如排油烟机、电灯或电风扇等），应尽快將门窗打开，使空气流通。
有条件的，应安装煤气报警器，插好电源，使其时刻处于工作状态。
非职业一氧化碳中毒
个案相关信息报告卡
基础资料
病人姓名（儿童家长姓名）、性别
身份证号码、出生日期、实足年龄
现住址
学习或工作单位
联系电话
其他联系人电话
职业
中毒及救治情况
病人中毒时间
主要症状
中毒程度分级
中毒发生因素
中毒发生原因
事件发生场所
事件信息来源
事件信息来源详细
初步诊断单位
初步诊断时间
订正诊断单位
订正诊断及时间
病人救治措施
病人转归
转归日期
填报单位（盖章）
报告人
联系电话
报告地区
发生地区
报告日期
非职业一氧化碳中毒
事件相关信息报告卡
填报单位（盖章）
填报日期
报告人
联系电话
事件分级
初步诊断及时间
订正诊断及时间
确认分级时间
订正分级时间
报告地区
发生地区
详细地点
事件发生场所
事件信息来源
事件信息来源详细
事件波及的地域范围
新报告中毒人数
新报告死亡人数
排除中毒人数
累计报告中毒人数
累计报告死亡人数
事件发生时间
接到报告时间
首例病人中毒时间
末例病人中毒时间
主要症状体征
事件发生因素
事件发生原因
病人处理过程
主要控制措施与效果
非职业一氧化碳中毒事件
流行病学调查表
.姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写):
性别： (1)男 ⑵女 民族：
出生日期： 年 月 日(如出生日期不详，则实足年龄： 岁或 月)
身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(或家长身份证号码)
户 籍： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
学习或工作单位：
联系电话:(1)手机:
(2)家庭电话:
(3)其它联系人电话:
职业：⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆 ⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务 ⒃待业 ⒄医疗机构工作人员 ⒅其他
病例的首次发现单位(具体到科室)：
联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail:
发现时间: 年 月 日 时 分
首次报告单位:
接到报告单位:
报告方式: ⑴电话 ⑵传真 ⑶E-mail ⑷网络直报 ⑸其它
报告时间: 年 月 日 时 分
首次报告时，是否进行网络直报: ⑴是 ⑵否
若进行网络直报，报告单位为:
报告时间: 年 月 日 时 分
中毒日期： 年 月 日
毒地点：⑴家中 ⑵单位 ⑶其他
中毒原因: ⑴燃煤取暖 ⑵炭火取暖 ⑶煤气热水器使用不当 ⑷人工煤气泄漏 ⑸汽车尾气
最后诊断：⑴确诊一氧化碳中毒 ⑵排除（其他疾病名 ）
诊断单位： 诊断日期： 年 月
病人救治方式：⑴ 脱离中毒现场 ⑵给予氧气 ⑶高压氧治疗 ⑷糖皮质激素 ⑸血管扩张剂 ⑹对症相关支持治疗 ⑺神经细胞营养药 ⑻其它
转归：⑴痊愈 ⑵死亡 ⑶转院 ⑷其它
若痊愈：出院日期： 年 月 日
若死亡：死亡日期： 年 月 日 死亡原因：
若转院：转院日期： 年 月 日 转往医院：
中毒症状(描述)：
一氧化碳中毒表现:
⑴乏力 ①有 ②无 ⑵头 痛 ①有 ②无
⑶眩晕 ①有 ②无 ⑷恶心呕吐 ①有 ②无
⑸心悸 ①有 ②无 ⑹皮肤红肿 ①有 ②无
⑺嗜睡 ①有 ②无 ⑻意识模糊 ①有 ②无
⑼惊厥 ①有 ②无 ⑽全身痉挛 ①有 ②无
⑾昏迷 ①有 ②无 ⑿瞳孔缩小 ①有 ②无
⒀呼吸衰竭 ①有 ②无 ⒁脑 水 肿 ①有 ②无
⒂大小便失禁 ①有 ②无 ⒃休 克 ①有 ②无
其它临床表现(描述):
血压： / mmHg 脉搏： 次/分
实验室检查：
血常规： 年 月 日 结果：
脑电图： 年 月 日 结果：
头部CT检查； 年 月 日 结果：
中毒病例居住环境及危险因数暴露情况
住宅情况：⑴居民楼 ⑵合住院落 ⑶独立房屋 ⑷集体宿舍 ⑸其它
住宅性质：⑴城市 ⑵农村 ⑷ 棚户区 ⑶城中村 ⑸ 城乡接合部
⑹其它
居住面积：人均 平方米
开窗通风：⑴经常 ⑵偶尔 ⑶不开
取暖方式：⑴燃煤 ⑵火坑 ⑶烧炭 ⑷燃气 ⑸其它
燃气热水器: ⑴每月检查 ⑵每季度检查 ⑶每年检查 ⑷从不检查
⑸其它
燃气管网和设施年限：⑴低于5年 ⑵低于10年 ⑶低于20年
⑷低于30年 ⑸30年以上 ⑹其它
相关科普宣传：⑴经常听和阅读 ⑵曾经听和阅读
⑶从未听和阅读 ⑷其它
调查小结（诊断、危害源、污染途径、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等）
补充调查情况（时间、调查者、主要发现等）
调查单位：
调查时间： 年 月 日
调查者签名：
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