为提升护士队伍的管理能力，保障护理安全，近日，沈阳市第五人民医院以“振兴新突破 我要当先锋”专项活动为引领，召开了“2021年全院护理不良事件警示教育会”，会议由护理部主任胡明新主持，全院共65名护士长参加。

首先由护理不良事件管理组针对2021年医院发生的护理不良事件予以了综合分析，以大数据为支撑，利用信息化手段，从护士因素、患者因素、科室管理因素等方面进行了多维度分析，并从培训、关注、管理三方面制定了2022年持续改进措施。

同时按照二八法则找出全年分布占比前三位的导管脱落、跌倒及难免压疮等专项内容，分别由导管管理组、神经专科组和皮管组从专科角度，更加细化的予以分析.各位讲者用护理质量管理工具特性要因图和柏拉图更直观的阐述在日常护理中出现的管理盲区，并制定了有针对性和实操性强的改进方案。

参会护士长对这种以案促学，以失促长的警示教育会非常认同，让护理不良事件不再是提案色变，更加注重了如何客观的分析与审视，有效地进行持续改进，从而提升医院护理管理水平，保障患者护理安全。